新庄徳洲会病院

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掲載日付:2021.01.06

Vol.206 年間の死亡者が減っても医療は崩壊する?

 ある県庁所在地の基幹病院の循環器センター長である友人から、病院職員が一人PCR検査で陽性になったので濃厚接触者である外科医2人が2週間の自宅安静が命じられ、年末年始の緊急手術ができなくなったという話を聞きました。現行のルールでは、無症状の陽性者は1週間で勤務が可能になりますが、濃厚接触者はこれから発症する可能性があり、より長い休養が必要なのです。先月のテレビニュースでも都内の公的病院の呼吸器内科部長が、同じような話をしていたそうです。濃厚接触者が53人になり、全員にPCR検査を行ったところ陽性者は1人だけでしたが、2週間の自宅安静が一度に52人も出たため一部の病棟を閉鎖し、外来・救急・手術も制限せざるを得なくなったそうです。これは新型コロナが二類感染症以上の扱いを受けているからで、インフルエンザと同等に扱えば、このようなことはなくなり、医療崩壊が防げると彼は訴えたようです。医療崩壊は、通常の医療体制であれば、救えるはずの命が救えなくなったり、予後を悪化させてしまうことです。大病院といえども一度に50人以上のスタッフがいなくなると医療が崩壊するのは当たり前ですが、これはやむを得ないことなのでしょうか。

 濃厚接触者が感染源になることはあり、病院で起これば集団感染により多数の死亡者がでることもありえます。私自身もこれを最も恐れていますが、これまで集団感染で多数の死亡者が出たのは、昨年3月に都内で40人以上の死亡者が出た事例だけで、その病院は新型コロナの診療を行っていない病院だと思います。現行のやり方で医療が崩壊しないならそのままでよいでしょうが、起こっているのであれば、対応を考えなければなりません。医師や看護師を増やすには10年単位の時間が、病院を新設するにも年単位の時間が必要です。すぐにできるのは、今ある医療資源を有効活用するしかありません。ということは、皆で負担を分かち合うしかないのです。

 私は、新型コロナをインフルエンザと同等に扱うべきだと思います。負荷がかかっている基幹病院は重症の患者を中心に、それ以外の中小の医療機関は中等症以下の患者を、無症状や軽症の人は自宅療養を基本として診療所で診療し、重症化には迅速に対応できる体制を整備します。重症者への医療提供も新型コロナだから特別に濃厚にする必要はなく、もともと全身状態の悪い超高齢者への集中治療は控えるべきです。過剰な感染予防対策を止めると診療も効率的に行えます。保健所は、濃厚接触者の追跡を減らすことで、軽減される労力を重症化への対応に費やす事ができます。そして医療を受ける側には、無症状でも心配だからと病院に来ることは止め、感染者を誹謗する言動は厳に慎み、地道な感染対策を実行することを求めます。

 先日、2020年1月から10月までの我が国の死亡者数が発表されましたが、前年より1万4千人減少しています。現在の新型コロナの死亡者数を考えると、残る2ヶ月でこの結果が逆転することはないでしょう。死亡者は過去10年で約18万人増加し、一昨年は約138万人なので、昨年は140万人弱でも不思議はないのです。自殺者が増えそうなのに、死亡者は2万人くらい減少しそうなのは、世界的にも珍しいことでしょう。一昨年のインフルエンザによる死亡者と昨年の新型コロナ関連の死亡者は同等です。安倍前総理は退任時に二類相当の指定を外すことを想定していましたが、菅総理は感染拡大によりその機を逸してしまいました。田村厚労相はさらに1年延長する意向のようです。指定を外すことにより、感染が広がることはあるでしょうし、死者も増えるかもしれません。どちらの道を進んでも、必ず死者は出て、必ず悲劇も起こります。どちらがより少なくできる可能性が高いかを考えると私は外すほうだと思います。

掲載日付:2020.12.30

Vol.205 専門家の意見はなぜこれほど違うのか

 新型コロナに関する話題が連日メディアを賑わせていますが、専門家の意見が大きく異なることが珍しくありません。メディアの意向に沿ったことを言うために雇われた似非専門家がいることは否定しませんが、テレビでは視聴率を上げることが至上命題なので、新型コロナの恐ろしさを誇張したり、科学的な検証よりも視聴者受けしやすい悲劇的物語や感動的物語を作り上げるために、発言の一部を切り取られて意図したこととは異なることを伝えられることもあります。

 医学は未知の領域が多いだけでなく、特に臨床医学は、数学や物理学に比べて遥かに曖昧さが入り込みやすく、最も非科学的な科学と言えます。臨床医学は、観察して仮説を立て、実験して考察するということを繰り返しますが、仮説の立て方は十人十色で、同じ現象からでも異なる考察が生まれます。したがって、臨床医学に関する限り、異なる意見が出るのはある程度はやむを得ないのです。まして今回は、ウイルス学・感染症学・呼吸器内科学・免疫学・公衆衛生学・疫学・獣医学など様々な専門分野が関わっており、自分の分野は得意だが、その他のことはそれほど分かっているわけではないという人も多いはずです。

 PCR検査を例に取ると、この検査はウイルスの遺伝子の一部を検出するだけで、ウイルス感染の診断に用いてはならないと発信している専門家がいる一方で、日本国民全員に2週間毎に検査を受けさせることが収束への近道と訴える専門家もいます。私はこれまでも述べたように後者の意見には反対です。前者の訴えはやや過激ですが一理あると思います。PCR検査はウイルスの遺伝子の一部を倍々に増幅させて検出するのですが、何回増幅させるか(これをCt値と言います)という問題があります。世界的には35回位が妥当とされていますが、我が国では40回を目安にしています。40回増幅させると遺伝子は約1兆倍になり、感染性のない僅かな遺伝子も陽性と判定してしまうことがあります。春にプロ野球選手がPCR検査で「微陽性」と判定され休業したことがありました。偽陽性は聞いたことがありますが、微陽性は初耳です。おそらく40回以上増幅してようやく陽性と判定されるほどの微量な遺伝子があったのでしょう。Ct値については最近国会でも取り上げられましたが、混乱の原因は、どれくらいのCt値を設定しているのか、これまで何回で陽性になった人がどれくらいいるのか、40回で陽性になった人の重症・無症状の割合などの情報を国が公開していないことだと思います。様々な意見が乱れ飛ぶことの大きな要因の一つはこのようにデータをオープンにして冷静に議論しないことが根底にあるように思います。

 もう一つややこしい問題は利益相反です。例えば、検査や治療が普及すると利益を得る人の発言はある程度差し引いて考えなければなりません。PCR検査が診断の標準検査であるという根拠となった論文の著者の中に、検査会社と繋がりがある人がいたことが知られています。スポーツで言うと一方のチームの監督が審判を兼ねているようなものです。我が国で具体的にそれがあるのかはわかりませんが、そういう可能性もあるので、一人の意見を盲信しないほうが無難です。

 このようなことを理解する能力をリテラシーと言うのでしょうが、リテラシーを持つことは非常に難しく、一応医学的知識はある私も自信がありません。私は、おそらく高齢者の医療に関しては手術から看取りまでかなり経験がある方だと思いますが、たいした専門分野もなく、35年以上臨床だけやっている並の医者です。これまで新型コロナに関していろいろな発言をしてきましたが、主に地域住民と病院職員を対象にしています。間違っていることもあるでしょうが、偉い専門家の先生方と違って世間への影響力がないのは幸いです。もちろん利益相反もありません。

掲載日付:2020.12.16

Vol.204 安易な休校には反対

 新型コロナの感染が広がり、私の近隣の中学校にもPCR検査陽性者が出たために、その翌日から一斉休校になりましたが、連休の直前であったため、実質2日で再開されました。10代への感染も全国的に広がり、各地で同様の措置が行われているでしょうが、休校の感染抑制効果と社会への悪影響を慎重に比較する必要があります。今のところ10代の検査陽性者は13000人弱で、死亡者は0、重症者は1で、死亡・重症はもちろん陽性者数も他の年代を大きく下回っています。現状で陽性者が一人出ただけで一斉休校が必要でしょうか。

 我が国は季節性インフルエンザでも学校閉鎖や学級閉鎖が行われる数少ない国の一つですが、流行の程度や致死率により地域ごとに決めるべきであると考えられています。2009年の新型インフルエンザの際に関西で行われた大規模な学校閉鎖では、経済的損失もさることながら、風評被害が大きく、子供たちが教育の機会を奪われることに見合う利益は少なかったと厚生労働省も総括しています。インフルエンザのように小児が罹患しやすい病気でも、休校の効果は限定的と考えられています。前政権は2月末に全国の小中高等学校に一斉休校を要請し、3月初めからほとんどの地域で実施されました。この時点で、新型コロナはインフルエンザに比べて子供の感染が少なく、重症化はほとんどないことがわかっていたことを考えると、流行地域から始めるのであればまだしも、検査陽性者が出ていない地域にまで広げたことは愚策というより暴挙と言えます。

 日本小児科学会では、小児の新型コロナに対する知見を以下のようにまとめています。「①小児が占める割合は少ないが、その割合が増えてきた。②学校や保育所におけるクラスターは起こっているが、社会全体から見ると多くなく、多くは家族からの感染である。③小児は成人と比べて感染しにくい可能性が示唆された。④ウイルスの排泄量は、成人と同程度である。⑤成人例と比べ軽症であり、死亡例はほとんどない。⑥ほとんどの小児例は経過観察または対症療法が選択されている。⑦小児では抗体が検出されるようになってもウイルスの排泄が続いていることがある。⑧海外の数理モデリング研究や系統的レビューでは、学校や保育施設の閉鎖は流行阻止効果に乏しい可能性が指摘されている。⑨教育・保育・療育・医療福祉施設等の閉鎖や大人(養育者)のストレスが小児の心身に影響を及ぼしており、流行による周りの環境変化に関連した健康被害が問題となっている。」新型コロナによる休校でも、学校へ陽性者を教えろという犯罪級の非常識な問い合わせがありました。この機会にオンライン学習の環境を整備するのはよいことだと思います。学校を地獄と感じ不登校を続けたほうがよい子供たちが、学ぶ機会を失わずに済む手段にもなります。しかし、多くの子供達は触れあって、じゃれ合いながら大人になるのです。その機会を奪うことのリスクに見合うような伝染病とは到底思えないのです。

 文部科学省のホームページには、「学校の設置者は、感染症の予防上必要があるときは、臨時に、学校の全部又は一部の休業を行うことができる。」とあります。二類感染症である新型コロナは、基準が定められているインフルエンザよりも厳しく運用されています。家庭内で高齢者への感染源になることも、大人よりは少ないことを考えると、大学生も含めて若者には規制をかけるべきではありません。現状は想定内のはずで、休校という手段以外に対策ができていないとしたらそれは怠慢です。休校を指示するのは「学校の設置者」ですが、市立学校であれば、市長・教育委員会・学校長の3通りの解釈ができるそうです。実際どういう指示系統で行われているかは知りませんが、大人の責任逃れの目的で実施されることがないことを祈ります。それが高度経済成長の恩恵に預かってきた我々の世代が、若者に果たすべき責任ではないでしょうか。


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