新庄徳洲会病院

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掲載日付:2020.01.04

Vol.175 沢尻さんを批判するよりも大事なこと

 有名芸能人が違法薬物を使用して逮捕されると、ワイドショーや週刊誌は大喜びで特集を組み、集中砲火を浴びせて、さながらリンチの様相を呈し、厳罰を望む声が多く聞かれます。彼らは、薬物依存症という病気であり、彼らに必要なのは懲役ではなく治療です。刑務所に入ると薬物は使用できなくなるので、いったんはよくなりますが、出所後には逆戻りすることが多いのです。大事なことは、薬物との縁を切るために、専門的な治療を受けることです。厳罰が必要なのは、違法薬物を売りさばいて金儲けをしている輩です。

 大河ドラマの女優さんが逮捕されたと言って、その存在を消すために、わざわざ代役で撮影をし直すというNHKの方針は、一部のクレーマーをかわす小賢しい態度に見えます。芸能人やスポーツ選手はその分野の能力で評価されるもので、その主義主張や人間性は二の次であり、まして病気だからという理由で排除されるのは如何なものでしょう。コマーシャルに出演している人が逮捕されて、企業のイメージを損ねたときには賠償はする必要があり、現在進行中のドラマの降板も止む得ないとしても、スポンサーのないNHKが受信料収入と時間を費やしてまで撮影し直す必要があるのでしょうか。ドラマの再放送や映画の上映が中止されるのも理解できません。そもそも依存症は誰もが陥る可能性があるのです。若くしてスポットライトを浴びたかと思えば、些細なことでバッシングを受ける、そんな浮き沈みの激しい毎日を、健全な精神を保ちながら生きられることのほうが特殊だと思います。

 厚生労働省の定義では、依存症とは特定の何かに心を奪われ「やめたくても、やめられない」状態になることで、薬物やアルコールなどの「物質への依存」と、ギャンブルなどの「プロセスへの依存」があります。前者は、物質の摂取を繰り返すことにより、以前と同じ量や回数では満足できなくなります。後者は特定の行為に必要以上にのめり込んでしまいます。依存症は身体や精神を損なうだけでなく、金銭トラブルや人間関係の破壊を招くことが少なくありません。

 厚生労働省の厚生労働科学研究費補助金による「全国の精神科医療施設における薬物関連精神疾患の実態調査」という研究報告書の2018年版によると、薬物を乱用して急性中毒や依存・精神障害などの治療を受けた患者は、2ヶ月間で2609人に上ります。単純計算すると年間15000人以上になります。原因薬物の半数以上が覚せい剤ですが、医療機関で処方される睡眠薬・抗不安薬とドラッグストアで市販されている風邪薬や鎮痛剤を合わせると全体の1/4を占めます。これらの薬物は違法ではなく、身近な合法的な薬物依存がかなりあるということです。

 医療費を抑制するために、軽症のときは医療機関を受診せず市販薬を使用するように推奨した結果、ドラッグストアは増加し、インターネットでも簡単に手に入るようになりました。大量の風邪薬を購入して、過剰に服用することは容易なため、10代の依存症患者の原因薬物は、市販薬が他を圧倒して4割を占めています。覚醒剤は幻覚や妄想が多いのに対して、「やめられない・止まらない」状態になりやすいのも市販薬の特徴です。ある専門家は、10代の市販薬乱用・依存患者は、辛いときに周囲の人に相談できず、薬で困難を乗り切ろうとする人たち、言い換えれば、安心して人には依存できず薬にしか依存できない人たちと表現しています。逆に言うと、人に依存できる環境づくりが、治療には不可欠であるということです。

 もう一つの合法的な薬物依存である睡眠薬・抗不安薬については次回に触れてみます。

掲載日付:2019.12.01

Vol.174 「身体拘束は是か非か」という議論ではなくて・・・

 NHKテレビのクローズアップ現代で、「一般病院の“身体拘束”それでも必要?徹底討論!」という番組が、10月に放映されました。その1ヶ月前に同番組で紹介された身体拘束をなくす試みに対して、医療関係者から「非現実的な理想論だ」という趣旨の意見が多数寄せられたため、一般病院での身体拘束について、反対者を交えて討論する内容でした。

 慢性期の患者を受け入れる100床弱のその病院では、看護体制を整え、リハビリを積極的に行うことで、身体拘束をなくすことができたそうです。素晴らしい試みだと思いますが、気になったのは、その中で紹介された高齢女性です。2ヶ月間にわたる身体拘束を受け、意思の疎通はできず、経鼻胃管を入れられ、筋肉は萎縮し関節も拘縮して寝たきりになってしまった患者が、その病院に転院して薬の減量やリハビリのおかけで、4年後には会話もでき、食事も自分で摂れるまでに回復した姿はまるで別人のようでした。そこまで衰弱したのは、身体拘束よりも病気そのものの影響のほうが強いと考えるのが自然です。その後の回復は、転院先の病院のおかげでしょうが、努力すれば身体拘束はなくせるし、身体拘束がなくなれば回復するという制作者の意図が露骨に感じられました。

 医療機関においては身体拘束が容認されるのは、①生命の危険がある、②他に変わる方法がない、③一時的である、の3つがすべて満たされている場合です。身体拘束といえば、身体をベッドに縛りつけられることだけではなく、手指が自由に使えないように「ミトン」と呼ばれる手袋をつけることも、服を脱いだりおむつを外したりできないように「つなぎ服」と呼ばれる介護衣を着用することも、ベッド柵を巡らせて自由に降りられないようにすることも、徘徊できないように部屋に鍵をかけることも含まれます。さらに、夜間に不穏になるのを防ぐために向精神薬を過剰に使用することも身体拘束になります。我が国で向精神薬が過剰に使われていることは間違いないですが、不穏を予防するために使用する量が過剰かどうかの判断は難しいところです。

 身体拘束は減らすべきであり、医療側の努力は不十分だと思います。医療や介護に関わる人間は拘束されることを体験して、いかに非人間的な扱いかを実感すべきだとも思います。一方で、足元がおぼつかない重度の認知症患者が、徘徊しても転倒しないようにするには、どれくらいの労力を要するかも考えなければなりません。完璧を期すのであれば、交代勤務で1日10人は必要でしょうが、高齢化社会でそれが可能でしょうか。人工知能などの技術革新で人手は減らせても、コストがかかります。人手もお金もかけずに質の高い看護や介護を求めるのは不可能です。現場の看護師もほとんどの場合、その患者の安全を守りつつ、他の患者の看護を行うためにやむを得ず拘束しているのです。

 もう一つの問題は、身体拘束をしなかったときに起こったトラブルへの不安です。転倒して太腿の骨折をして、寝たきりになることも、認知症が悪化することもあります。そういう不幸な出来事を受け入れてくれる家族ばかりではありません。こんなことならベッドに縛り付けておいてくれたらよかったのにと言う家族もいるのです。このような家族への対応や訴訟に発展したときに、医療者のやる気がどれほど失われるかも考えなければなりません。身体拘束は、是か非かの二元論ではなく、医療を提供する側が真摯に努力するのと同時に、どれくらいの労力とコストをかけられるのかを医療を受ける側にも考えてもらわなければなりません。

掲載日付:2019.11.01

Vol.173 続、認知症患者には自己決定権はないのか

 80歳代後半のAさんは物忘れが目立つようになり、精密検査を受けたところ、初期のアルツハイマー型認知症と診断されました。母親が認知症になり悲惨な最期を迎えたので、自分はそうなりたくないと、「認知症が進行して、何もわからなくなったら、延命処置をしないでほしい。肺炎になっても抗生物質を処方せずに死なせてほしい。」という生前の事前指示書(リビング・ウィル)を記し、家族も了承しました。2年後に認知症が進行し、家族の顔もわからなくなりましたが、施設で介護を受けながら自分で食事を摂り、読書をして穏やかに過ごしていました。ある日、高熱を出して病院を受診したところ、肺炎と診断されました。入院して抗菌薬の点滴を受ければ元の状態に戻る可能性は高いと思われます。さて、このときに事前指示書に従うべきでしょうか。

 これは、松田純著「安楽死・尊厳死の現在」(2018、中公新書)の中で、認知症患者の事前指示書がある場合に、症状が進行する前の意思と現在の意思のどちらを尊重するのかを問う設問です。事前指示書にある通りに抗生物質は投与せず、死に至ればそれもやむなしとするか、安定していた病気前の状態に戻ることを期待して治療を行うかということです。Aさんは事前指示書を書いたことは覚えていません。理性的な判断能力があったときの決定に従うのか、現在の判断能力を最大限に尊重していくのか、これは難しい問題です。

 認知機能の低下には程度の差があり、多くがグレーゾーンです。認知症になったら死んだほうがマシだと言う人はいますが、その中で実際に認知症になった人はいません。判断能力のあるときに、認知症についてきちんと理解している人もほとんどいないと言っても過言ではないでしょう。したがって、事前に示した意思が理性的かどうかは甚だ怪しいと言えます。家族との語らいや三度の食事や入浴などのような、認知症になる前は大した価値を見いだせなかったことが、重大な関心事や喜びになることもあります。「そんな状態なら生きていたくない」と思っていた人が、「こんな状態でも生きていたい」と考えが変わることは十分にありえます。このような価値観の変容を受けいれた上で、対処すべきであるという松田氏の意見は傾聴に値します。認知症患者でも本人の意思を最大限に尊重し、現在の本人の意向を優先すべきであると私も思います。認知症は自己決定能力がないというのは、無知で傲慢な考えです。

 事前指示書が万能でない場面は、これ以外にもいろいろあります。いつも携帯しているわけではないので、決断すべきときに効力を発揮できないことや、医学の進歩によって記載時点とは医療の選択肢が変わっていることは十分にありえます。また、記載内容がすべての状況を網羅できないので役に立たないこともあるでしょう。これを書いたから安心できるとは言えないのです。

 医学の進歩により尊厳のない生を目の当たりにした反動として、尊厳のある死を求めるような趨勢があり、日本尊厳死協会というものも生まれたのでしょう。私は会員ではありませんが、12万人を超えたそうです。本来なら「医療基本法」を制定し、その中で、終末期医療で患者の意思の尊重が明確に規定されることが望ましいのでしょうが、我が国は法整備が世界的に見ても遅れています。人は思うように生きられませんが、思うように死ぬこともできません。せめて死を忌むものとして遠ざけずに、身近のものとして感じながら生きるように心がけたいものです。


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