新庄徳洲会病院

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掲載日付:2020.11.19

Vol.202 90%有効な新型コロナワクチンへの疑問

 11月9日に米国のファイザー社とドイツのビオンテック社が共同開発中の新型コロナワクチンが、第3相試験で90%以上の効果があり、重大な副作用はなかったと報道されました。複数の国で成人4万人以上をワクチン群とプラセボ(有効成分のない偽ワクチン)群に分け、2回目の接種から7日目以降にどれだけの人が発症したかを比較した研究です。今回は、発症者が94例の時点での中間解析結果で、おそらくワクチン群が8例程度、プラセボ群が86例程度発症したと思われます。90%という数字は、インフルエンザワクチンの有効性50〜60%はもちろん、WHOが目指している新型コロナワクチンの目標である「少なくとも70%」をも大きく上回っています。

 90%は効果絶大という印象ですが、実際に利益を得る人は感染率により大きく変わります。今回のワクチンを打った約2万人で病気にならずに済んだ人は、78人(86-8)と考えられます。つまり利益を得る人は250人に1人程度です。もし感染者がどちらの群も100倍になったとすると、8600人と800人になり、利益を得る人は7800人、つまり2.5人に1人です。このように感染率の高低によって効果は大きく異なります。今回の治験は、米国・ドイツ・ブラジルなど感染者の多い国で行われているので、東アジアで行った場合に利益を得る人は1000人に1人以下と考えてよいでしょう。また、このワクチンで抗体がどれくらい維持できるかは不明です。今回は初回接種から3ヶ月以内という短期間の結果であり、時間とともに抗体価が下がれば接種者の発症が増え、有効率も下がるかもしれません。さらに、今回の発表では発症者の重症度は不明で、重症化や死亡を防げるかはもちろん、重症化しやすい人への効果も今のところわかりません。

 短期的には重大な副作用はないようですが、このワクチンはRNAワクチンという新種のものなので、未知の副作用や、長期的な影響は不明です。例えば「抗体依存性感染増強」という、本来ウイルスから身体を守るはずの抗体が、免疫細胞などへウイルスの感染を促し、免疫細胞が暴走し症状を悪化させてしまう現象がありますが、これがコロナウイルス由来の重症急性呼吸器症候群(SARS)や中東呼吸器症候群(MERS)に対するワクチンが実用化されなかった原因の一つと考えられています。また、コロナウイルスと同じ一本鎖RNAウイルスであるデング熱ではこの現象によりワクチン接種が中止されました。これは接種後年月が経ってから感染した場合でも起こることがあり、注意が必要です。副作用はクリアできたとは考えないほうがよいでしょう。

 今回のワクチン1億2000万回分(6000万人分)が、来年6月までに日本へ供給される予定です。ただ、このワクチンは-60℃から-80℃程度の超低温で管理する必要があり、普通の冷凍車では無理で、これほどの低温環境を維持できる設備はほとんどの医療機関にはありません。かなりの設備投資が輸送にも保管にも必要になります。ワクチンのコストもさることながら、発展途上国への十分な供給は不可能と言ってよいでしょう。

 新型コロナは、有効なワクチンにより短期的に終息する可能性は低く、ゆっくりと付き合う病気だと思います。重症者や死者が少ない我が国が、安全性に目をつぶって手を出す必要があるでしょうか。偏屈者の私は、ファイザー社の株価が急騰した際に、同社の最高経営責任者(CEO)が、保有する自社株の60%を売却し、約6億円を手にしたという記事が気になります。さらに11月16日には米国のモデルナ社が、超低温での保存が不要な同様のワクチンを開発し、有効率が94.5%だったと発表しました。やはり株価は高騰し、同社のCEOは50万株を売却しています。今が最も利益になるタイミングと判断したというのは下衆の勘繰りでしょうか。

掲載日付:2020.11.02

Vol.201 患者満足度と医療の質の微妙な関係

 2年続けて真夏に引越しをするはめになり、終了後に業務改善のためのアンケートへの回答を求められました。これは、引越しに限らず様々な業界で行われているようで、サービスの向上に繋がることもあるでしょうが、ひねくれ者の私は、従業員の勤務評定にも利用されているのではと勘ぐってしまいます。猛暑の中で頑張ってくれた彼らへの評価が低いと報酬に響くのではないかという気がして、あまりマイナスになることは書かないようにしました。

 医療界も同様で、私達のグループでも患者の満足度を調査するアンケートが年1回行われています。結果は各病院ごとに集計、順位も発表され業務改善の材料にするよう指導されています(職員の給与に反映されてはいないと思います)。投書と同じように、このようなアンケートで我々が見落としていることに気付かされることはありますが、あまり評判を気にしすぎるのも考えものと思っていたところ、先月の週刊新潮のコラムで医師である作家の里見清一氏が、面白い事実を紹介していました。一つは、2000年から2007年にかけてカリフォルニア大学の研究者が5万人以上の成人患者を対象に行った医療に対する満足度調査です。満足度が高い順に4つのグループに分けたところ、最上位のグループの医療コストは最下位のグループより9%多く、死亡リスクは26%高かったという結果でした。つまり、医療に満足している人ほど医療費を使う割にたくさん死んでいるのです。もう一つは最近のコーネル大学からの報告で、全米3000超の病院調査で、医療の質や患者の生存率は、満足度とはなんの関係もなかったというものです。どうも、医療の世界では、患者の満足度が高いことはあまり重要ではないようです。

 患者の満足度は、近代的な設備や清潔な環境、そして職員のコミュニケーション能力などに大きく左右されると思います。誤解を恐れずに言うと、患者は医療の妥当性や技術の上手下手を評価する能力はあまりないということです。例えば、小さな子どもが転落して頭を打って泣いているとします。タンコブはあるけれど、傷はなく血は流れていません。意識消失や嘔吐もなく、その他にもいつもと変わった様子もありません。このようなときには様子を見ることが医学的には最善なのですが、心配な保護者から「CT検査をしてください」と言われることがよくあります。このときに以下の3通りの医者-①医学的に意味がないからやりませんと事務的に言い放つ医者、②医学的に意味がないことを時間をかけて丁寧に説明する医者、③「わかりました。すぐにCT検査をしましょう」と言う医者-がいたとすると、③②①の順に保護者の満足度は高くなりやすいでしょう。①には冷酷な医者として苦情の投書が入るかもしれません。子供が無用な放射線の被爆を受けることは将来の発癌性の問題があり、デメリットに勝るメリットがないことを丁寧に説明しても心から納得してもらえないことは少なくありません。イライラしている時の私は①になり、忙しいときの私は③になりそうです。③は有害無益なことをして、医療費を無駄遣いして、なおかつ満足されるのです。ニセ医者が捕まると、患者からは「いい先生でした」という声が聞かれることがあります。ニセ医者は専門知識や技術に劣るので、優しく話を聞いた上で患者が満足することを実行するので、「いい先生」と評価されるのではないでしょうか。

 米国は病院間の競争が日本よりも激しく、患者の満足度を上げることに向けられる意識が相当高いので、患者の意向を忖度する傾向があるようです。無用な検査は合併症を生み、無用な抗菌薬は耐性菌を促し、鎮痛剤の多様は米国では麻薬の濫用にもつながっています。看護師やリハビリのセラピストも優しいだけでは患者の回復を遅らせることもあります。その全てによって医療費は上昇します。私が患者満足度と少し距離を取るのは、こういう理由からです。

掲載日付:2020.10.14

Vol.200 冬が来る前に考える

 新型コロナ騒ぎで世の中は様変わりしましたが、冬を迎えるに当たり、私達はどのように振る舞うのがよいか考えてみます。インフルエンザと新型コロナが同時に大流行することが懸念されていますが、その可能性は低いと思います。我が国ではインフルエンザが昨年秋から例年よりも早く流行し始め、患者数も多かったのですが、今年に入った途端に激減しました。これは、新型コロナに備えて各自が予防措置を取った影響が大きいと言われていますが、私達が新型コロナを本格的に意識し始めたのはその2ヶ月後であることを考えると、むしろ同じ感染経路をもつウイルス疾患が同時には流行しない現象(ウイルス干渉)が起こったのではないかと考えます。それを裏付けるように、南半球でのこの冬(北半球の夏)のインフルエンザや、我が国での夏カゼ(ヘルパンギーナや手足口病など)は、流行しませんでした。

 感染予防対策はいつも通りです。こまめに手を洗い、外出後にはうがいをしたほうがよいでしょう。うがいはぬるま湯で十分で、イソジンを使用するメリットはありません。私は、仕事から帰ると手洗い・うがいの後に鼻洗浄をして、そのまま入浴します。マスクはウイルスへの暴露を防ぐ目的では、密集しているところだけで十分で、人気のない屋外では不要です。ただ、鼻と喉の乾燥を防ぎ、自分の手が鼻と口に触れる機会を減らす効果はかなりあるように思います。自分が咳をするときは、飛沫を減らす利点はありますが、よく咳が出るときには出歩かずに自宅で休むことです。我々が最も改めるべきは、体調が悪いのに無理をして学校や仕事に行くことを美徳とする意識です。インフルエンザワクチンの効果は限定的ですが、副作用は非常に少ないので受けたほうがよいでしょう。新型コロナワクチンはこの冬には間に合いそうにありませんが、副作用や効果がわからないうちは焦って受ける必要はないと思います。

 新型コロナの感染源として最も多いのは家族内感染です。これは接触の機会が多く、距離も近いことからやむを得ないと思います。高齢者と同居している場合は、どの程度自立しているかにもよりますが、発熱などの体調不良がある人は接触を極力避けるようにすべきです。ただ、特に高齢者は人と距離を取ると生きていけないこともあります。また、精神的にも肉体的にも機能が衰えることも軽視できません。最終的には自らの責任で優先順位を付けるしかありません。

 体調が悪いときは、眠らなくても横になるのが最良です。無理に栄養を摂る必要はありませんが、水分は多めに取りましょう。発熱することで生体がウイルスを排除しやすくなるので、少し熱が出たからといってすぐに解熱剤は使用しないほうがよいです。熱が辛いときには市販薬のアセトアミノフェンを飲んでみて、それでも高熱が続いたり、これまでにないつらい症状があるときには医療機関を受診しましょう。その際には夜間の救急受診はできるだけ避け、かかりつけの医療機関などに連絡して予約を取りましょう。今後そのような体制が整備され発表されるはずです。発熱外来では新型コロナのPCR検査や抗原検査を受けることが多いでしょうが、インフルエンザ検査は医療者への感染のリスクがあるので行わない医療機関もあります。検査の結果により中等症以上の患者は指定医療機関に入院しますが、軽症以下は自宅待機になるかもしれません。

 心配だからという理由だけで医療機関に来る人が多くなると医療崩壊が起こります。我々は病気より患者を診ろと教えられました。呼吸困難になっているのに自宅待機とは言いませんが、大事なのは病状であり、病名ではありません。医療者のために花火を上げたり拍手をするよりも、このようなことを理解して行動する人が増えることを望みます。


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