新庄徳洲会病院

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掲載日付:2019.11.01

Vol.173 続、認知症患者には自己決定権はないのか

 80歳代後半のAさんは物忘れが目立つようになり、精密検査を受けたところ、初期のアルツハイマー型認知症と診断されました。母親が認知症になり悲惨な最期を迎えたので、自分はそうなりたくないと、「認知症が進行して、何もわからなくなったら、延命処置をしないでほしい。肺炎になっても抗生物質を処方せずに死なせてほしい。」という生前の事前指示書(リビング・ウィル)を記し、家族も了承しました。2年後に認知症が進行し、家族の顔もわからなくなりましたが、施設で介護を受けながら自分で食事を摂り、読書をして穏やかに過ごしていました。ある日、高熱を出して病院を受診したところ、肺炎と診断されました。入院して抗菌薬の点滴を受ければ元の状態に戻る可能性は高いと思われます。さて、このときに事前指示書に従うべきでしょうか。

 これは、松田純著「安楽死・尊厳死の現在」(2018、中公新書)の中で、認知症患者の事前指示書がある場合に、症状が進行する前の意思と現在の意思のどちらを尊重するのかを問う設問です。事前指示書にある通りに抗生物質は投与せず、死に至ればそれもやむなしとするか、安定していた病気前の状態に戻ることを期待して治療を行うかということです。Aさんは事前指示書を書いたことは覚えていません。理性的な判断能力があったときの決定に従うのか、現在の判断能力を最大限に尊重していくのか、これは難しい問題です。

 認知機能の低下には程度の差があり、多くがグレーゾーンです。認知症になったら死んだほうがマシだと言う人はいますが、その中で実際に認知症になった人はいません。判断能力のあるときに、認知症についてきちんと理解している人もほとんどいないと言っても過言ではないでしょう。したがって、事前に示した意思が理性的かどうかは甚だ怪しいと言えます。家族との語らいや三度の食事や入浴などのような、認知症になる前は大した価値を見いだせなかったことが、重大な関心事や喜びになることもあります。「そんな状態なら生きていたくない」と思っていた人が、「こんな状態でも生きていたい」と考えが変わることは十分にありえます。このような価値観の変容を受けいれた上で、対処すべきであるという松田氏の意見は傾聴に値します。認知症患者でも本人の意思を最大限に尊重し、現在の本人の意向を優先すべきであると私も思います。認知症は自己決定能力がないというのは、無知で傲慢な考えです。

 事前指示書が万能でない場面は、これ以外にもいろいろあります。いつも携帯しているわけではないので、決断すべきときに効力を発揮できないことや、医学の進歩によって記載時点とは医療の選択肢が変わっていることは十分にありえます。また、記載内容がすべての状況を網羅できないので役に立たないこともあるでしょう。これを書いたから安心できるとは言えないのです。

 医学の進歩により尊厳のない生を目の当たりにした反動として、尊厳のある死を求めるような趨勢があり、日本尊厳死協会というものも生まれたのでしょう。私は会員ではありませんが、12万人を超えたそうです。本来なら「医療基本法」を制定し、その中で、終末期医療で患者の意思の尊重が明確に規定されることが望ましいのでしょうが、我が国は法整備が世界的に見ても遅れています。人は思うように生きられませんが、思うように死ぬこともできません。せめて死を忌むものとして遠ざけずに、身近のものとして感じながら生きるように心がけたいものです。

掲載日付:2019.10.01

Vol.172 認知症患者には自己決定権はないのか

 認知機能が低下した高齢者は、物を飲み込む機能が衰えることが多く、そのままでは栄養が不足して衰弱が進み最終的には死に至ります。それを防ぐために経管栄養を行うことがあります。経管栄養には大きく分けて、鼻から細長い管を胃にまで入れる経鼻胃管と、内視鏡を使って上腹部から直接胃に短い管を入れる胃瘻(いろう)があります。前者は、簡単に始められますが、挿入する際の苦痛が強いだけでなく、日頃の不快感もあるので、ある程度意識があり、手が使える患者は抜こうとします。医療側としては抜かれると困るので、可能性が高い場合には医療用の手袋を着けて指が使えないようにしますが、それでもダメな場合はベッド柵に手を縛ることもあります。一方、胃瘻は造設時のリスクは経鼻胃管よりありますが近年は安全性も高くなり、日頃の苦痛は経鼻胃管より圧倒的に少ないので抜去されることも稀です。チューブの交換の頻度も少ないので、長期的な経管栄養の経路としては優れています。

 昨年もこの問題には触れましたが、近年胃瘻は忌避される傾向にあります。データはありませんが、それを補うように経鼻胃管による経管栄養が増加しているようです。個人的には、意識がある状態での長期に渡る経鼻胃管の留置は、自分が受けたくない医療行為の最上位に位置します。苦しいけれど逃げるすべはない絶望だけが続くと私なら感じるでしょう。私は回復の見込みがない場合は、あらゆる経管栄養は受けないと書き残していますが、このような事前指示書(リビングウィル)があるからと言って安心はできません。

 医療現場での意思決定権は患者自身にあるのが原則で、これは1981年の「患者の権利に関する世界医師会のリスボン宣言」にも明示されています。ところが、患者の認知機能が低下すると、治療方針は家族の意向が優先されることが多いのが現状です。そのような状況では、「ご本人に決めてもらうのが最善なのですが、現状ではそれは無理のようです。ご家族がどうしてほしいかではなく、ご本人が意思を明確にできるのであればどうしてほしいとおっしゃるかを思いやって考えてください。」と私はお話ししますが、実際には家族の中で発言力のある人の意向で決まることのほうが多いように思います。

 認知機能が低下した患者には、治療方針を自分で決める権利(自己決定権)はないのでしょうか。確かに、意識が全くない場合は不可能ですが、認知症の患者さんの反応は十人十色です。認知症があっても、それなりに意思表示ができる人は少なくありません。正常と異常との間に明確な線を引くことは多くの場合できないのです。実際、高齢者医療の大家である大井玄先生は、認知機能の低下した高齢者の80%が胃瘻造設に対して即座に拒否したと報告しています。それほどはっきりとではなくても、経鼻胃管を入れるときの苦痛の程度や、自分で経鼻胃管を抜いてしまうという行為から総合的にその患者がどれくらい嫌がっているかは推測可能だと思います。自分の身体に関することについて、「快」と「不快」あるいは「好き」と「嫌い」を表明することは、多くの認知症患者が可能であり、なおかつ尊重しなければならないのではないかと思います。

 回復の見込みのない高齢者が、ある程度意識と身体機能が保たれている場合に、長期生存のために半永久的に経鼻胃管を用いて、身体抑制を行ってまで栄養を投与することは、虐待行為以外の何物でもないと思います。

院長 笹壁弘嗣
令和元年10月1日(火)

掲載日付:2019.09.02

Vol.171 少子化対策は地方の魅力ある共同体作りにかかっている 

 我が国の人口は2008年をピークに減少し始め、年間の減少数が40万人を超えました。都道府県別に見ると、増加しているのは大都市圏で、地方で増加しているのは沖縄だけです。中でも東京はダントツの増加率を示しており、まさに人口の首都圏への一極集中と言えます。ところが、内田樹編「人口減少社会の未来学」を読んでみると意外なことがわかりました。2010年から15年までの6年間に東京の人口は35.6万人増えているのですが、その1/3は65〜74歳の前期高齢者で、残る2/3は75歳以上の後期高齢者で、64歳以下の人口は3万人減少しているのです。人口の一極集中は、高齢者の一極集中だったのです。

 日本の人口が1億人を突破したのは1966年、前回の東京オリンピックの2年後です。この間に、14歳以下の人口比率は25.6%から12.7%に半減し、65歳以上の人口比率は6.3%から26.7%に著増し、少子高齢化が顕著になりました。高齢化を抑制することは困難ですが、少子化は是正することが可能です。「人口減少社会の未来学」の中で藻谷浩介氏は、次世代再生力という指標を使って少子化問題を解説しています。詳細は省きますが、これが100を超えているとその共同体は人口が増加するというものです。2015年の国勢調査で計算すると、全国平均では68になり、親世代の約2/3しか子供が生まれていないということになります。現在では出生数が年間100万人を切りましたが、その世代が親になると70万人の子供しか産まなくなるということです。

 この次世代再生力を都道府県別に見てみると、東京都は55と最下位です。確かに東京には地方から若者が移り住みますが、東京では子供が生まれ育ちにくいのです。自らの少子化を、地方から若者を奪って補ってきたけれど、それではまかなえないレベルになったのです。これを藻谷氏は自前で選手を育成できない在京球団が、他球団からFAで補ってきても結局選手層が薄くなることに例えています。次世代再生力は、沖縄が93でダントツの1位ですが、全体的に西高東低です。東北地方では山形が70と全国平均を唯一上回っていますが、全体的に低調です。100を超える自治体は沖縄を中心に40ありますが、意外なことに90以上の市町村の多くが離島や山間過疎地で、大都市の多くは低水準です。つまり、少子化対策が効果的にできるのは地方なのです。

 藻谷氏は、次世代を多く再生するためには、持ちたい人が持てるだけ子供を持てる社会構造にすることが解決策と述べています。必ずしも生む必要はなく、他人の子を育てる人が増えても構いません。そのためには子供を多く持つことによる負担が軽減される仕組みが必要です。また、同書で平川克美氏は、既婚者の出生数は減少していないことを指摘し、少子化は晩婚化の影響が強いので、早婚が困難であれば婚外子を持つ負担を減らすしかないと述べています。少子化の指標としてよく用いられる合計特殊出生率も東北地方は低迷しており、市町村別の100位以内に入っているのは原子力施設で豊かな財政を誇る青森県六ケ所村だけです。これを寒さや雪のせいにしてよいのでしょうか。高速道路やフル規格の新幹線を整備しても、大都市の若者(特に女性)を引きつけることはできませんでした。古い家族制度に決別して、地域の特性を生かして、若い女性が興味を持てる共同体づくりを目指すべきです。そのためには、新しい発想ができる人(特に女性)が政治家や官僚に必要です。お盆には都会に出た男たちが戻ってきて酒を飲み、その世話をするために、嫁や娘が奴隷のようにこき使われる家族に、若い女性が魅力を感じると思いますか。

院長 笹壁弘嗣
令和元年9月2日(月)


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