新庄徳洲会病院

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掲載日付:2020.10.14

Vol.200 冬が来る前に考える

 新型コロナ騒ぎで世の中は様変わりしましたが、冬を迎えるに当たり、私達はどのように振る舞うのがよいか考えてみます。インフルエンザと新型コロナが同時に大流行することが懸念されていますが、その可能性は低いと思います。我が国ではインフルエンザが昨年秋から例年よりも早く流行し始め、患者数も多かったのですが、今年に入った途端に激減しました。これは、新型コロナに備えて各自が予防措置を取った影響が大きいと言われていますが、私達が新型コロナを本格的に意識し始めたのはその2ヶ月後であることを考えると、むしろ同じ感染経路をもつウイルス疾患が同時には流行しない現象(ウイルス干渉)が起こったのではないかと考えます。それを裏付けるように、南半球でのこの冬(北半球の夏)のインフルエンザや、我が国での夏カゼ(ヘルパンギーナや手足口病など)は、流行しませんでした。

 感染予防対策はいつも通りです。こまめに手を洗い、外出後にはうがいをしたほうがよいでしょう。うがいはぬるま湯で十分で、イソジンを使用するメリットはありません。私は、仕事から帰ると手洗い・うがいの後に鼻洗浄をして、そのまま入浴します。マスクはウイルスへの暴露を防ぐ目的では、密集しているところだけで十分で、人気のない屋外では不要です。ただ、鼻と喉の乾燥を防ぎ、自分の手が鼻と口に触れる機会を減らす効果はかなりあるように思います。自分が咳をするときは、飛沫を減らす利点はありますが、よく咳が出るときには出歩かずに自宅で休むことです。我々が最も改めるべきは、体調が悪いのに無理をして学校や仕事に行くことを美徳とする意識です。インフルエンザワクチンの効果は限定的ですが、副作用は非常に少ないので受けたほうがよいでしょう。新型コロナワクチンはこの冬には間に合いそうにありませんが、副作用や効果がわからないうちは焦って受ける必要はないと思います。

 新型コロナの感染源として最も多いのは家族内感染です。これは接触の機会が多く、距離も近いことからやむを得ないと思います。高齢者と同居している場合は、どの程度自立しているかにもよりますが、発熱などの体調不良がある人は接触を極力避けるようにすべきです。ただ、特に高齢者は人と距離を取ると生きていけないこともあります。また、精神的にも肉体的にも機能が衰えることも軽視できません。最終的には自らの責任で優先順位を付けるしかありません。

 体調が悪いときは、眠らなくても横になるのが最良です。無理に栄養を摂る必要はありませんが、水分は多めに取りましょう。発熱することで生体がウイルスを排除しやすくなるので、少し熱が出たからといってすぐに解熱剤は使用しないほうがよいです。熱が辛いときには市販薬のアセトアミノフェンを飲んでみて、それでも高熱が続いたり、これまでにないつらい症状があるときには医療機関を受診しましょう。その際には夜間の救急受診はできるだけ避け、かかりつけの医療機関などに連絡して予約を取りましょう。今後そのような体制が整備され発表されるはずです。発熱外来では新型コロナのPCR検査や抗原検査を受けることが多いでしょうが、インフルエンザ検査は医療者への感染のリスクがあるので行わない医療機関もあります。検査の結果により中等症以上の患者は指定医療機関に入院しますが、軽症以下は自宅待機になるかもしれません。

 心配だからという理由だけで医療機関に来る人が多くなると医療崩壊が起こります。我々は病気より患者を診ろと教えられました。呼吸困難になっているのに自宅待機とは言いませんが、大事なのは病状であり、病名ではありません。医療者のために花火を上げたり拍手をするよりも、このようなことを理解して行動する人が増えることを望みます。

掲載日付:2020.10.01

Vol.199 「死因」から新型コロナを考える

 死亡診断書には必ず医師が死因を書きます。長い間わが国の死因は、①癌などの悪性腫瘍、②心筋梗塞などの心疾患、③脳梗塞や脳出血などの脳血管疾患が三大疾患として上位を占めていました。そこに肺炎が加わり、さらに近年急速に増加しているのが「老衰」です。その増加率は悪性腫瘍を凌ぐ勢いですが、病気らしい病気もせずに死ぬ高齢者が増えたのでしょうか。私は十数年前まで死因に「老衰」と書いた記憶はありません。昔は「老衰」と書くことは病態を考えない素人の表現だという風潮があったように思います。その一方でやたらと「急性心不全」は使われていました。実は死因というのは医学的に厳密なものではなく、意外に曖昧なものなのです。高齢になるほど持病が増えます。たとえば、脳梗塞で寝たきりになり、食事が取れなくなり経管栄養を受け、誤嚥性肺炎を繰り返し、徐々に衰弱し死亡した場合には、死因は幾通りかに分かれる可能性があります。その患者にとって何が重きをなしたかは医師によって異なり、「脳梗塞」「肺炎」「老衰」などと記載されます。また、衰弱した超高齢者には、癌の有無など詳細な病態を調べることに家族が消極的で、医学的にも意味がない場合が珍しくありません。このようなときにも「老衰」は使われます。「老衰」の急増にはこのような背景があると思います。

 新型コロナの死者は我が国では1500人を超えましたが、これは正確には新型コロナウイルス感染症関連死亡と呼ぶべきものです。つまり新型コロナが直接死因の人だけでなく、感染後に様々な合併症を起こしたために死亡した人も多くいるのです。死亡者の多くが70歳以上の高齢者または基礎疾患を持っているということは、もともと余命が短い人が新型コロナをきっかけに状態が悪くなり、死に至ったという人が少なくないはずです。来春までの数字を見ないと、インフルエンザとどちらが危険な病気かは判断できませんが、インフルエンザ関連死亡は年間約1万人です。新型コロナによる死亡者は、冬には再び多くなると思いますが、1万人を超えなければあまり大騒ぎする病気とは言えないような気がします。

 世界規模で見ると、新型コロナは検査陽性者が3000万人を、死者も100万人を超えました。決して軽い病気とは言いませんが、我が国では幸いにも死者も重症者も非常に低いレベルを維持しています。年間の死亡者を他の死因と比較してみましょう。結核は世界で1000万人が感染し、160万人が死亡します。我が国でも1.5万人以上が罹患し、2300人が亡くなっています。エイズでは世界で170万人が感染し、77万人が死亡しています。マラリアの感染者は2.2億人、死亡者は40万人以上です。交通事故の死亡者は世界では135万人、我が国では3200人以上です。我々はこの程度のリクスを受け入れて社会生活を営んできました。インフルエンザ関連死亡が1万人を超えても、屋外で無症状者がマスクをつけていないことで口汚く批判されることはありませんし、流行していない地域の学校が休校することもありません。交通事故が怖いから外出しないという人もいません。入浴中に死亡する人は交通事故の3倍以上と推定されていますが、それを恐れて風呂に入らない人もいません。もしも新型コロナが欧米先進国では流行せず、アジアやアフリカだけで流行していたら、同じくらいの被害であってもこれほどの騒ぎになったでしょうか。

 新型コロナをウイルスとの戦争と表現する専門家もいますが、ヒトが撲滅したウイルスは天然痘だけです。一方、我々の遺伝子の約半分はウイルス由来と言われており、哺乳類が出現したのもウイルスのおかげです。とすると我々が目指すのは穏やかにウイルスと共存するしかないと思います。戦争では多くの若者が命を落とします。幸い今回のウイルスは若者の生命を奪うことは極めて稀です。ウイルスと人間のどちらがたちが悪いかは明らかではないでしょうか。

掲載日付:2020.09.10

Vol.198 いつまでも未知のウイルスではない

 9月4日に加藤厚労相は、今後予想される新型コロナとインフルエンザ(以下インフル)の同時流行に備えて、従来の方法から、かかりつけ医や地域の医療機関に電話で相談する体制に変更すると発表しました。インフルに加えて、新型コロナも抗原検査やPCR検査が一般の医療機関で受けられるようにすることで、保健所への負荷は軽減されますが、検査ができない、または行わないところは除外されるので、特定の医療機関に発熱患者が集中することが予想されます。

 新型のウイルスとは言え、半年以上経過し分かってきたことも少なくありません。PCR検査の陽性者は約7万人になりましたが、1シーズンに1000万人程度が発症するインフルと比べると感染力は弱そうです。死亡率は、関連死亡1万人程度のインフルが0.1%程度であるのに対して、新型コロナは、死者1300人余りで2%弱ですが、実際に感染した人はこの10倍以上と考えると0.2%くらい、発症者でみると3〜4%となり、いずれにせよ新型コロナのほうが高そうです。ただ、初期に比べると全体でも、高齢者に限っても、死亡率はかなり低下しています。

 世界レベルでは、インフルの死者数は年間25−50万人ですが、新型コロナはすでに80万人を超えています。高齢化率世界一ということを考えると、我が国は非常に少ないと言えます。その理由はよくわかっていませんが、東アジア全体に死亡が少なくかつ抗体保有率が低いことを考えると、遺伝的な要因と抗体に依存しない何らかの免疫が働いているのではないかと思います。死者が急増した地域では、感染の拡大とともに医療崩壊が起こりました。イタリアでは緊縮財政による医療制度の縮小が、ニューヨークでは医療保険のない集団に流行したことが大きな要因だったようです。スペインやスウェーデンでは、高齢者施設の集団生活をしている外国人労働者に流行したために、施設の維持管理ができなくなったことが大きく影響しました。幸い我が国では重症者数も医療体制を崩壊させるまでには至らず、高齢者施設での集団感染も限定的でした。

 世界的に見ても、発症者も死者も少ない我が国は独自の対応も検討してよいのではないでしょうか。6〜8月の死者は81→37→285と減少から増加に転じ、二度目の波が来たと言えますが、4月より波は小さく、8月後半がピークのようです。今後も波はやってくると思いますが、医療崩壊さえ起こさなければ、被害は最小限にできます。そのためには、まず無症状者や軽症者に医療機関が振り回わされないようにすることです。検査体制が整ったためか、PCR検査件数は増えましたが、今後も無症状の濃厚接触者に検査をするメリットがデメリットを上回っているとは思えません。8月に発表された中国の研究では、重症度が高い患者ほど濃厚接触者への感染を起こしやすく、無症状が感染させる確率は0.3%でした。感染の場は80%以上が家庭で、医療機関は5%程度です。とすると、「軽症・無症状は原則としてまず家庭で経過を見て、症状が悪化する場合は医療機関を受診する」という方針にするだけでも、医療機関の負荷は軽減されます。次に、感染が起こるのが発症後数日までが圧倒的であることを考えると、入院して1週間もすれば感染力はかなり低くなっていることが予想されます。そのような患者に対しては、防護服や特殊なマスクを付けた厳密な感染予防対策も不要かもしれません。要するにインフルの対応に近づけるようにするということです。もちろん、感染の危険はゼロではなく、院内感染により医療従事者が死亡することがあるかもしれません。現場で診てきた医療従事者からは暴論と言われるでしょうが、社会防衛上は一つの選択肢ではないでしょうか。私は感染者を診たことがありませんが、その覚悟はあります。新型コロナを二類感染症から外し、インフルと同じように扱い、中等症以上の患者は特定の病院に入院させるようにするという戦略は悪くないように思います。


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