医療法人徳洲会 新庄徳洲会病院

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新庄徳洲会病院 院長コラム/病院ブログ


掲載日付:2019.11.01

Vol.173 続、認知症患者には自己決定権はないのか

 80歳代後半のAさんは物忘れが目立つようになり、精密検査を受けたところ、初期のアルツハイマー型認知症と診断されました。母親が認知症になり悲惨な最期を迎えたので、自分はそうなりたくないと、「認知症が進行して、何もわからなくなったら、延命処置をしないでほしい。肺炎になっても抗生物質を処方せずに死なせてほしい。」という生前の事前指示書(リビング・ウィル)を記し、家族も了承しました。2年後に認知症が進行し、家族の顔もわからなくなりましたが、施設で介護を受けながら自分で食事を摂り、読書をして穏やかに過ごしていました。ある日、高熱を出して病院を受診したところ、肺炎と診断されました。入院して抗菌薬の点滴を受ければ元の状態に戻る可能性は高いと思われます。さて、このときに事前指示書に従うべきでしょうか。

 これは、松田純著「安楽死・尊厳死の現在」(2018、中公新書)の中で、認知症患者の事前指示書がある場合に、症状が進行する前の意思と現在の意思のどちらを尊重するのかを問う設問です。事前指示書にある通りに抗生物質は投与せず、死に至ればそれもやむなしとするか、安定していた病気前の状態に戻ることを期待して治療を行うかということです。Aさんは事前指示書を書いたことは覚えていません。理性的な判断能力があったときの決定に従うのか、現在の判断能力を最大限に尊重していくのか、これは難しい問題です。

 認知機能の低下には程度の差があり、多くがグレーゾーンです。認知症になったら死んだほうがマシだと言う人はいますが、その中で実際に認知症になった人はいません。判断能力のあるときに、認知症についてきちんと理解している人もほとんどいないと言っても過言ではないでしょう。したがって、事前に示した意思が理性的かどうかは甚だ怪しいと言えます。家族との語らいや三度の食事や入浴などのような、認知症になる前は大した価値を見いだせなかったことが、重大な関心事や喜びになることもあります。「そんな状態なら生きていたくない」と思っていた人が、「こんな状態でも生きていたい」と考えが変わることは十分にありえます。このような価値観の変容を受けいれた上で、対処すべきであるという松田氏の意見は傾聴に値します。認知症患者でも本人の意思を最大限に尊重し、現在の本人の意向を優先すべきであると私も思います。認知症は自己決定能力がないというのは、無知で傲慢な考えです。

 事前指示書が万能でない場面は、これ以外にもいろいろあります。いつも携帯しているわけではないので、決断すべきときに効力を発揮できないことや、医学の進歩によって記載時点とは医療の選択肢が変わっていることは十分にありえます。また、記載内容がすべての状況を網羅できないので役に立たないこともあるでしょう。これを書いたから安心できるとは言えないのです。

 医学の進歩により尊厳のない生を目の当たりにした反動として、尊厳のある死を求めるような趨勢があり、日本尊厳死協会というものも生まれたのでしょう。私は会員ではありませんが、12万人を超えたそうです。本来なら「医療基本法」を制定し、その中で、終末期医療で患者の意思の尊重が明確に規定されることが望ましいのでしょうが、我が国は法整備が世界的に見ても遅れています。人は思うように生きられませんが、思うように死ぬこともできません。せめて死を忌むものとして遠ざけずに、身近のものとして感じながら生きるように心がけたいものです。

掲載日付:2019.10.11

パンフレット用の写真撮影

今月、看護部では採用活動で使用するパンフレットの写真撮影が会議室や関係各部署で行われました。



モデルとなった看護部長や今年度の新人さん、
そして病棟で撮影したあの人達はどのように掲載されるのでしょうか?

掲載日付:2019.10.01

Vol.172 認知症患者には自己決定権はないのか

 認知機能が低下した高齢者は、物を飲み込む機能が衰えることが多く、そのままでは栄養が不足して衰弱が進み最終的には死に至ります。それを防ぐために経管栄養を行うことがあります。経管栄養には大きく分けて、鼻から細長い管を胃にまで入れる経鼻胃管と、内視鏡を使って上腹部から直接胃に短い管を入れる胃瘻(いろう)があります。前者は、簡単に始められますが、挿入する際の苦痛が強いだけでなく、日頃の不快感もあるので、ある程度意識があり、手が使える患者は抜こうとします。医療側としては抜かれると困るので、可能性が高い場合には医療用の手袋を着けて指が使えないようにしますが、それでもダメな場合はベッド柵に手を縛ることもあります。一方、胃瘻は造設時のリスクは経鼻胃管よりありますが近年は安全性も高くなり、日頃の苦痛は経鼻胃管より圧倒的に少ないので抜去されることも稀です。チューブの交換の頻度も少ないので、長期的な経管栄養の経路としては優れています。

 昨年もこの問題には触れましたが、近年胃瘻は忌避される傾向にあります。データはありませんが、それを補うように経鼻胃管による経管栄養が増加しているようです。個人的には、意識がある状態での長期に渡る経鼻胃管の留置は、自分が受けたくない医療行為の最上位に位置します。苦しいけれど逃げるすべはない絶望だけが続くと私なら感じるでしょう。私は回復の見込みがない場合は、あらゆる経管栄養は受けないと書き残していますが、このような事前指示書(リビングウィル)があるからと言って安心はできません。

 医療現場での意思決定権は患者自身にあるのが原則で、これは1981年の「患者の権利に関する世界医師会のリスボン宣言」にも明示されています。ところが、患者の認知機能が低下すると、治療方針は家族の意向が優先されることが多いのが現状です。そのような状況では、「ご本人に決めてもらうのが最善なのですが、現状ではそれは無理のようです。ご家族がどうしてほしいかではなく、ご本人が意思を明確にできるのであればどうしてほしいとおっしゃるかを思いやって考えてください。」と私はお話ししますが、実際には家族の中で発言力のある人の意向で決まることのほうが多いように思います。

 認知機能が低下した患者には、治療方針を自分で決める権利(自己決定権)はないのでしょうか。確かに、意識が全くない場合は不可能ですが、認知症の患者さんの反応は十人十色です。認知症があっても、それなりに意思表示ができる人は少なくありません。正常と異常との間に明確な線を引くことは多くの場合できないのです。実際、高齢者医療の大家である大井玄先生は、認知機能の低下した高齢者の80%が胃瘻造設に対して即座に拒否したと報告しています。それほどはっきりとではなくても、経鼻胃管を入れるときの苦痛の程度や、自分で経鼻胃管を抜いてしまうという行為から総合的にその患者がどれくらい嫌がっているかは推測可能だと思います。自分の身体に関することについて、「快」と「不快」あるいは「好き」と「嫌い」を表明することは、多くの認知症患者が可能であり、なおかつ尊重しなければならないのではないかと思います。

 回復の見込みのない高齢者が、ある程度意識と身体機能が保たれている場合に、長期生存のために半永久的に経鼻胃管を用いて、身体抑制を行ってまで栄養を投与することは、虐待行為以外の何物でもないと思います。

院長 笹壁弘嗣
令和元年10月1日(火)


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